健康课堂

　　类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性结缔组织疾病，目前发病居我国自身免疫性结缔组织病的首位。

　　近二十年来，由于肾活检技术的广泛开展以及免疫学研究的不断深入，临床上发现的类风湿性关节炎引起的肾损害病例越来越多。为此，笔者根据临床所见，搜集并整理了3个相关病例，希望引起基层同道的注意。

疾病本身引发肾损害

　　病例：57岁的郑女士不久前出现关节疼痛，她自我诊断为“风湿性肾虚”，自服中药1个月后，关节痛缓解，却出现多尿、夜尿和疲惫感，故到某医院普通内科就诊。医生给予尿常规检查发现轻微蛋白尿，肾功能检查发现低渗尿、肾小管蛋白尿、肾小管性酸中毒等。结合她关节痛史给予相应检查，诊断为类风湿性关节炎引起的肾损伤。

　　分析：类风湿性关节炎为自身免疫性疾病，活动期血清IgG、IgM等球蛋白增高，高低度的类风湿因子阳性，可形成循环免疫复合物在肾小球沉积或形成原位免疫复合物。肾组织免疫荧光检查可见系膜区和血管袢有颗粒状免疫复合物、补体沉积；电镜见致密物沉积，证明类风湿性关节炎免疫学紊乱导致肾小球肾炎。其中，最多见的是系膜增生性肾炎，病检可见肾小球系膜细胞和基质增生，程度较轻，基底膜不受累。免疫荧光检查系膜区有IgA、IgM、IgG和C3沉积，也可仅有C3沉积。临床表现为血尿、蛋白尿，少数为肾病综合征，而肾功能损害程度较轻。

　　此外，与类风湿性关节炎本身相关的肾损害还有膜性肾病、膜增生性肾炎、新月体肾炎和血管炎等。

继发淀粉样变导致肾损害

　　病例：44岁的邓先生不久前出现腰酸、腰痛，他自我诊断为“肾虚”，自服“补肾药”2个月未见缓解，且出现尿少、疲乏、头晕眼花等，故到某医院普通内科就诊。既往有类风湿性关节炎史，未经正规治疗。医生体查发现他有高血压和肝、脾肿大；化验发现有蛋白尿，蛋白尿主要成分为血浆丙种球蛋白、轻链凝溶蛋白；此外还有氮质血症、肝功能减退等。后经肾病理活检确诊为类风湿性关节引起的肾损害，即继发性淀粉样变。

　　分析：临床发现长期严重的类风湿性关节炎可继发淀粉样变，临床表现为蛋白尿，以血浆丙种球蛋白或轻链凝溶蛋白为主，以及肾病综合征，容易并发肾静脉血栓。晚期可出现高血压、氮质血症。肾外表现有肝、脾大，肝功能减退等。病检为肾小球体积大，淀粉样物质在基底膜和系膜区、肾小管间质和血管处沉积，基底膜增厚，晚期毛细血管阻塞。免疫荧光检查见免疫球蛋白、C3在毛细血管壁、系膜区、肾小管壁和间质小动脉壁沉积。电镜见系膜区、基底膜有无分支的排列紊乱的淀粉样结构。本病无特异治疗，多数发展为慢性肾衰。

　　继发性淀粉样变可与膜性肾病同时或先后发生，也可与血管炎和新月体肾炎同发。

自行服药引发药物性肾损害

　　病例：37岁张小姐不久前出现血尿、腰酸不适，她自我诊断为“尿淋”，自行用药7天未见效，故到某医院普通内科求诊。既往有类风湿性关节炎史，最近自服“扑热息痛”、“双氯芬酸钠”，剂量不详。医生查体发现肾区叩击痛阳性；化验发现有血尿、蛋白尿、继发性尿路感染等。诊断为药物性肾损害。

　　分析：随着人们对自我健康的关注，“自我药疗”成为一些人到医院就诊前的选择。但与此同时，药物引起的肾损害在类风湿性关节炎肾损害中渐渐增多。

　　此类肾损害的临床表现早期可仅为轻微蛋白尿，非甾体抗炎药和环孢素引起的以肾小管间质损害为主。其中，非甾体抗炎药引起的肾损害表现复杂，长期用药可致急性肾损伤，表现为血尿、尿少、蛋白尿，甚至肾病综合征，也可表现为慢性间质性肾炎、肾小管性酸中毒、肾乳头坏死和继发性尿路感染等，逐渐出现慢性肾衰。

　　此外，药物性肾损害还包括金制剂引起的肾损害、青霉胺引起的肾损害、环孢素引起的肾损害、继发于甲氨蝶呤的肾损害。是否还存在其他机制和类型的肾损害，值得临床进一步研究与探讨。